- كيف تقيمون أداءكم في الأعوام الأخيرة، وهل تراجعت نسبة عوائدكم أم بقيت في وضع مستقر أم تحسنت؟
عملت شركة الخدمات المميزة على تطوير طريقة عملها مع التغيرات المستمرة في سوق التأمين وسوق الخدمات الطبية في سورية والتي أثرت على كافة القطاعات الخدمية وغيرها. إن السرعة في الأداء والمرونة في تغيير السياسات والإجراءات بما يضمن الحفاظ على سوية الخدمة الطبية المقدمة للمؤمن كانت السبب الأهم في حفاظ الشركة على سمعتها وتطوير المحفظة التأمينية التي تديرها خلال الأعوام الأخيرة. وهذا أثر بشكل إيجابي على إيراداتنا بالطبع لكن التضخم الحاصل في السوق السوري أدى إلى ارتفاع الكلفة بشكل لا يتناسب مع الإيرادات خاصة فيما يرتبط بالمعدات التقنية والبرمجية التي تستخدمها وتطورها الشركة بشكل مستمر.
- ما الذي يميزكم عن باقي شركات إدارة النفقات الطبية، وهل طرحت شركتكم خدمات ومنتجات جديدة، أو قامت بتطوير خدمات قديمة، أو قمتم بأي توسع على المستوى الجغرافي؟
تتميز شركة الخدمات المميزة بشبكة طبية واسعة الانتشار تم تطويرها على مدى ستة عشر عاما تتيح للمؤمن الحصول على الخدمة الطبية وفق شروط عقد التأمين بأقل هامش من الإشكالات وتتيح له أهم المراكز الطبية والمشافي والأطباء الذين بنت معهم الشركة علاقتها الاستراتيجية خلال هذه السنين وبأعلى مستوى من المهنية والشفافية في العمل.
تتميز شركتنا بكادر من الموظفين ذوي الخبرة الهامة في التأمين الصحي وإدارة المطالبات وتعمل الشركة على تطوير أدائها بشكل مستمر للترقي في مستوى الخدمة واحترافية تقديمها.
قامت شركة الخدمات المميزة بتطوير برامجها الالكترونية وتحديث مركز مخدماتها للتعامل مع الحجم الكبير من البيانات واعتماد نظام ضمان الجودة المؤتمت Business intelligence الذي يراقب كافة العمليات اليومية ويشير إلى أي انحراف عن الضوابط المعتمدة للتأكد من سير العمليات ضمن الأطر والقواعد التي تقدمها الشركة لمؤمنيها ولمزودي الخدمات وشركات التأمين.
كما قامت شركة الخدمات المميزة بتطوير تطبيقها الالكتروني على الموبايل بما يتيح للمؤمن الاطلاع على ملفه الطبي وشروطه العقدية وتقديم المطالبات عن طريق التطبيق والاطلاع على الشبكة الطبية وغيرها من الخدمات.
- ما طبيعة العلاقة مع المؤسسة العامة السورية للتأمين وهيئة الإشراف على التأمين، وما آلية العمل معهما؟
إن المؤسسة العامة السورية للتأمين شريك أساسي في العمل منذ انطلاق منظومة التأمين للقطاع العام في سورية وتعمل المؤسسة بالتعاون مع شركات الإدارة والجهات الناظمة على تطوير خدماتها في قطاع التأمين الصحي بشكل خاص لما في هذا الملف من حساسية وأهمية عالية. ونقدم كشركة الخدمات المميزة كافة الدعم الفني اللازم للمؤسسة لتطوير مستوى الخدمات.
اما هيئة الإشراف على التأمين وهي الجهة الرقابية التي تسهر على القوانين ضمن قطاع التأمين والتي تضمن عدم تداخل الأدوار بين العاملين في القطاع ونعمل بشكل مستمر مع الهيئة لتطوير الوعي التأميني وضبط إساءة الاستخدام واعتماد نظم تقنية جديدة للحد من الهدر في استخدام التأمين الصحي ووصول الخدمة لمستحقيها.
- ما الأسس التي يتم بناءً عليها التعاقد مع مزودي الخدمة، وما سرعة عملية الموافقة للمزودين أو التجديد لهم ؟
يتم التعاقد مع مزودي الخدمات وفق حاجة الشبكة الطبية للتوسع وحاجات المؤمنين وبشكل نوعي بعد أن يتم التأكد من كافة الثبوتيات القانونية والطبية والأجهزة الموجودة لدى مزود الخدمة. بالنسبة لتجديد العقود مع مزودي الخدمات فهي تجدد تلقائيا إلا في حال كان هناك ما يستدعي تعديل العقد أو تجميده أو إلغاءه من قبل أحد الطرفين.
يتم تصدير قرار التغطية خارج المشفى ضمن 7 إلى 10 دقائق في حال تطلبت الحالة مراجعة الكادر البشري للشركة بينما يصدر البرنامج قرار التغطية في نفس اللحظة على بقية الحالات بناء على برامج خاصة موجودة ضمن النظام تشمل التربيط بين معلومات المريض وشروط العقد ومنافعه واختصاص الطبيب وتشخيص المطالبة والخدمات المطلوبة.
- ما الحلول الذي تدرسونها لتحسين قيمة المؤمَّن له في السوق، ذلك لأن بعض مزودي الخدمة يرون أن الشخص المؤمَّن له هو (زبون درجة ثانية)، وذلك يعود لأسباب منها تأخر الشركة بالدفع إلى المزودين؟
إن مزود الخدمة الموجود ضمن شبكة شركة الخدمات المميزة قد تم التعاقد معه وفق رغبة وقبول كلا الطرفين ووفق شروط عقدية متفق عليها ولم يتم التعاقد معه بشكل إجباري وإن أول شرط تم إدراجه في العقد هو "حسن استقبال السادة المؤمنين" ولا تتساهل شركة الخدمات المميزة في مخالفة هذا الشرط أو أي من الشروط العقدية ويصل الخلاف إلى إيقاف عقد مزود الخدمة في حال تصرف بهذه الطريقة مع المؤمن. خاصة أن شركة الخدمات المميزة تلتزم باتفاقاتها مع مزودي الخدمات لناحية تسديد مستحقاتهم ضمن المدة الزمنية المناسبة والمثبتة عقديا ونعمل في هذا المجال بالتنسيق مع المؤسسة العامة السورية للتأمين وشركات التأمين الخاصة لتسديد مستحقات مزودي الخدمات في وقتها.
- ما مدى التزام مزودي الخدمة (أطباء– مشافٍ-مخابر-صيدليات) بالتسعيرات المفروضة من وزارة الصحة؟ وهل تتماشى هذه الأسعار مع رغبة كل من المؤمِّن ومزودي الخدمة؟
إن التعرفة المعتمدة لتقديم الخدمات الطبية للمؤمنين قد نظمت وفق تعرفة تأمينية خاصة مختلفة عن أسعار وزارة الصحة وتم إقرار هذه التعرفة بقرار من مجلس الوزراء وهي معتمدة لمؤمني القطاع الإداري العاملين في الدولة بينما تعتمد الشركات الخاصة شبكة طبية نظمت وفق حاجات محافظها التأمينية ووفق أسعار تفضيلية تم الاتفاق عليها بشكل مباشر مع مزودي الخدمات. وهي تعرفة تتناسب مع تقديم الخدمة للمؤمن بأفضل مستوى دون تحميله فروق إضافية.
- هناك استغلال من بعض مزودي الخدمة (الأطباء، الصيادلة، المخبريون) للتأمين الصحي بغية تحقيق مزيد من المكاسب، هل من خطوات تقومون بها لضبط هذه الحوادث، وما الإجراءات التي تتخذونها في حق المخالفين؟
هناك محاولات من مزودي خدمات ومؤمنين للاستفادة من العقد التأميني خارج نطاق ما أعد له هذا العقد وهنا دورنا الأساسي كشركة إدارة في ضبط هذا الملف عن طريق كوادرنا الخبيرة وبرامجنا الالكترونية التي تشير إلى حالات شك إساءة الاستخدام لدراستها ويتم إحالة الملفات المتعلقة بالقطاع العام إلى لجنة ضبط إساءة الاستخدام في المؤسسة العامة السورية للتأمين ليتم اتخاذ القرار المناسب بحق مزود الخدمة أو المؤمن الذي ثبت عليه إساءة الاستخدام. وفيما يتعلق بالشركات الخاصة يتم اتخاذ الإجراء بشل مباشر من قبلنا حيث يتم حذف مزود الخدمة فن شبكتنا الطبية في حال كان ملف إساءة الاستخدام مثبتا. كما يتم العمل من خلال ندوات توعية بالتنسيق مع هيئة الإشراف على التأمين لشرح سلبيات وعواقب التلاعب باستخدام التأمين الصحي. حيث أولت هيئة الإشراف على التأمين هذا الملف خصوصية عالية لضبط الهدر في الكلفة وضمان حصول المؤمن المستحق للخدمة فقط على خدماته.
- ما النشاطات التي تقومون بها؟ وهل من إعلانات أو دورات توعية لأهمية التأمين الصحي؟
نؤمن في شركة الخدمات المميزة أن أفضل نشاط تسويقي للشركة هو تطوير كوادرها وبرامجها بما يضمن تطوير مستوى الخدمة المقدمة للمؤمنين. ونعمل بشكل مستمر بالتعاون مع شركات التأمين وهيئة الإشراف على التأمين لتحسين التواصل مع الجهات المؤمنة وإقامة ندوات لشرح شروط العقد التأميني ومفهوم التأمين ومحددات الاستفادة من الخدمة. حيث يستلزم الوصول إلى وعي تأميني ضمن المجتمع تضافر جهود كافة الأطراف من شركات تأمين وشركات إدارة بالتعاون هيئة الإشراف على التأمين والاتحاد السوري لشركات التأمين وهو أمر يستحق العمل عليه لما فيه من فائدة لكافة الأطراف أولها مجتمعاتي.
