" أليس هذا مشمولاً بالتأمين؟ "
هل أنا مغطى تماماً بالتأمين الصحي؟ هل هذا يعني أنني أدفع أقساطاً مقابل لاشيء؟ إن الاستثناءات الشائعة تختلف من شركة تأمين إلى أخرى فما تؤمّن عليه شركة قد ترفضه شركة أخرى والمعرفة باللوائح المتداولة هي نصف المعركة وستساعدك في اتخاذ بعض القرارات المتعلقة باحتياجاتك الصحية.
فلنلقِ نظرة على أكثر هذه الاستثناءات شيوعاً:
- أكثر هذه الاستثناءات شيوعاً هي الرعاية المنزلية والتمريض الخاص. فالكثير من الناس لا يعلمون أن هذين الأمرين غير مشمولين ببوليصة التأمين الصحي وبعض المرضى يفترضون وجودهما فيها بشكل بديهي مع أن الأمر في أغلب الأحيان عكس ذلك تماماً. ومن المستحسن أن تتذكر أن هاتين الميزتين قد تكونا موجودتين تحت بند آخر لم تلاحظه مباشرة وهنا ما عليك إلا أن تسأل عنهما.
- قد تكون المشاكل المتعلقة بالسلوك مغطاة في بعض الأوقات ضمن برنامج الرعاية الصحية إلا أنها ليست كذلك في معظمها. فهذا النوع من المشاكل قد يدوم لسنوات طويلة وكلفته قد تودي بالكثير من شركات التأمين إلى الإفلاس .
إن المشاكل المرتبطة بالسلوك ومعها تلك المرتبطة بالتعلم والموجودة بشكل خاص لدى الأطفال هي من أبرز ما تعاني منه برامج الرعاية الصحية والأكثر شيوعاً ولقد بدأ الناس بإدراك هذه الحقيقة مؤخراً . أما بالنسبة لشركات التأمين فقد قبل بعضها إدراج هذه المشاكل في بوليصة التأمين بينما امتنعت أكثرية الشركات عن ذلك.
- الإجهاض هو من أكثر القضايا التي يتحدث عنها الناس هذه الأيام سخونة وإثارة للجدل. فالإجهاض الاختياري مستثنى في بوالص التأمين الصحي لما قد يترتب عليه من قضايا قانونية تتحاشاها شركات التأمين ولا يمكن أن تُلام في موقفها هذا.
وهناك العديد من المواد الشائعة التي قد تعتقد أنها مشمولة بالتأمين ولكنها ليست كذلك: اللصاقات الطبية، الهواتف، وبعض المواد الأخرى الكمالية فهي جميعها غير مشمولة. ويمكنك الاعتقاد بأن بعض المواد التي تستخدمها بشكل دائم مغطاة أيضاً ولكن الأمر ليس كذلك. إن لكل شركة سياستها ولوائحها الخاصة التي تندرج فيها المواد المشمولة بالتأمين لذا يجب عليك التدقيق في هذا الأمر مع كل شركة على حدة.
- من الأمور الأخرى التي قد تستغرب عدم شمولها بتأمين الرعاية الصحية علاج الأسنان والسمع والبصر وذلك لوجود تأمين منفصل خاص بها ولأن ضمها إلى بوليصة التأمين سيرفع من قيمة هذه البوليصة.
- الجراحة التجميلية هي أيضاً من الأمور المستثناة من تأمين الرعاية الصحية ويجب الأخذ في عين الاعتبار أن الختان الآن أصبح يُنظر إليه من قبل جميع شركات تأمين الرعاية الصحية على أنه عملية تجميلية ولا يتم تشميله في خطة التأمين مع أنه كان مشمولاً بالرعاية الطبية فيما مضى من السنين. وأخيراً فإن معظم خطط التأمين الصحي لا تشمل المعالجة الاختبارية والأدوية.
من بعض الأمور التي يجب عليك الأخذ بها الاحتفاظ بقائمة الاستثناءات في التأمين الصحي. وقد تسأل لماذا ذلك؟ قد تمكث في المستشفى لبعض الوقت وبعد ذلك تأتيك فاتورة فيها بند ما تكون شركة التأمين قد سددت قيمته فعلاً ؟ لذا يتوجب عليك مراجعة بنود الفاتورة بالتفصيل لتضمن عدم مطالبتك بالدفع مرتين لقاء نفس الخدمة.
هناك شركات لديها قوائم طويلة بالاستثناءات وهناك شركات أخرى قوائمها تقتصر على القليل منها. عليك الحذر من هذه القوائم المختصرة لأنها قد تخفي الاستثناءات تحت مسميات مختلفة قد لا تلحظها أنت في البوليصة.
تذكر أن الأمر ليس كله استثناءات ومن واجبك كحامل للبوليصة أن تعرف ما هو مستثنى وما هو ليس كذلك. فشركات التأمين لن تتطوع بإعطائك معلومات لم تسأل أنت عنها أساساً. إن قواعد التأمين الصحي تتغير باستمرار وقد يطرأ هذه التغيير أسبوعياً لذا عليك أن تراجع قائمة الاستثناءات الموجودة لديك بشكل أسبوعي أيضاً وتتابع باستمرار كل ما يطرأ عليها من تعديلات حتى لا يأتي يوم تعجز فيه عن مواجهة ظرف ما.
