تم الاستفسار عن بعض المشاكل حول تقديم الخدمة للسادة المؤمنين وتمت الإجابة من بعض شركات إدارة النفقات الطبية على السؤالين التاليين:

1. ما مدى التزام مزودي الخدمة (أطباء - مشافي - مخابر- صيدليات) بالتسعيرات المفروضة من قبل وزارة الصحة؟ وهل تتماشى هذه الأسعار مع رغبة كل من المؤمن ومزودي الخدمة؟
2. هناك استغلال من بعض مزودي الخدمة ( الأطباء- الصيادلة- المخبريين ) للتأمين الصحي بغية تحقيق مزيد من المكاسب كاستخدام بطاقة التأمين لأكثر من مرة في الزيارة ذاتها وبيع الأدوية بشكل غير مضبوط من قبل الصيادلة، إضافة الى بيع علب الدواء الفارغة مستغلين طلب الحصول على العبوة عند بيع دواء تأميني. هل من خطوات تقومون بها لضبط هذه الحوادث وما هي الإجراءات التي تتخذونها بحق المخالفين؟

شركة كيركارد Care Card:

جواب السؤال الأول:

تصل إلى شركة بطاقة العناية  شكاوى شبه يومية سواء أكان ذلك من قبل المؤمنين أو من قبل مزودي الخدمة بخصوص أسعار الخدمات التي لا تلبي رضى لا المؤمن له ولا مقدم الخدمة.

بالنسبة للأطباء: لم يطراً أي تعديل على أجور معاينة الأطباء حسب سنوات الخبرة (500 ليرة للأخصائي أقل من 10 سنوات و 700 ليرة للأخصائي أكثر من 10 سنوات)، عكس باقي خدمات القطاعات الاقتصادية الأخرى، الأمر الذي دفع ببعض مزودي الخدمة الأطباء لتلقي مبالغ مالية من المؤمنين على أساس أنها نسبة تحمل أو يكون ذلك بالتراضي مع المؤمن، الأمر الذي يخالف ما هو مذكور على بطاقة التأمين من أن زيارة الطبيب مغطاة 100% .

أما عن الخدمات الطبية في العيادة فهي تتبع أسعار الوحدة الجراحية التي لم يطرأ عليها أيضاً أي تعديل الأمر الذي يدفع بمقدمي الخدمة الذين يقدمون خدمات طبية داخل العيادة لتلقي مبالغ مالية تزيد عن نسب التحمل المنصوص عليها في عقد التأمين.

بالنسبة للمشافي: إن أسعار الخدمات الطبية في المشافي مرتبطة بسعر الوحدة الجراحية (750 ليرة) التي طرأ عليها تعديل عام 2013، وبقي سعر الوحدة الجراحية على حاله في الوقت الذي زادت فيه أسعار جميع المواد التخديرية والطبية التي يحتاجها المشفى لتقديم الخدمات الطبية بكل أشكالها الأمر الذي دفع بالمشافي لتلقي مبالغ مالية تزيد عن نسبة التحمل المحددة، أضف إلى قيام بعض الأطباء بتلقي مبالغ مالية لقاء أجورهم إضافة إلى الأجرة التي حددتها وزارة الصحة لتقديم (عمل جراحي ما ).

بالنسبة للمخابر: طرأت زيادة على أسعار الوحدة المخبرية من (50 إلى 75 ليرة) عام 2013 وكان ذلك مناسباً. في عام 2014 قامت هيئة المخابر بزيادة سعر الوحدة المخبرية من (75 إلى 125 ليرة) تماشياً مع أسعار المواد المخبرية المرتبط سعرها بسعر الصرف، لكن وزارة الصحة لم توافق على التعديل وبقيت الأسعار السابقة، الأمر الذي جعل مقدمي خدمة المخابر  يتلقون مبالغ مالية إضافة إلى نسبة التحمل لتغطية الفرق المالي.

جواب السؤال الثاني:

الحقيقة إن دائرة الجودة النوعية والتدقيق الطبي في شركة بطاقة العناية كورت من عام 2011 دليلاً خاصاً بحالات سوء استخدام التأمين الصحي من قبل مقدمي الخدمة على مختلف اختصاصاتهم، والإدارة تراقب عن كثب ومستمر أداء مقدمي الخدمة.

إنه، من خلال السنوات الماضية خبرتنا، لم تقتصر حالات سوء استخدام التأمين الصحي على استخدام بطاقة التأمين لأكثر من مرة في الزيارة وبيع الأدوية بشكل غير مضبوط وبيع علب الأدوية الفارغة، فقائمتنا حول حالات سوء استخدام التأمين الصحي تطول لتشمل أيضاً تسجيل الزيارات الوهمية والخدمات المخبرية والشعاعية اللامبرر لها وصولاً إلى استخدام بطاثة التأمين من قبل غير صاحبها بعلم مقدم الخدمة.

ترواحت الإجراءات المتخذة بحق مقدمي الخدمة من إرسال تنبيه خطي إلى تطبيق الحسومات المالية على مطالباتهم بنسب متفاوتة إلى فصل مقدم الخدمة من الشبكات الطبية.

شركة ميدسير:

جواب السؤال الأول:

إن أغلب مقدمي الخدمة ملتزمون بالتسعيرة المفروضة من قبل وزارة الصحة وحسب العقود والإتفاقيات المبرمة مع شركات الإدارة. أما في المحافظات الشمالية والساخنة فالوضع هناك مختلف ويقوم بعض مقدمي الخدمة وخاصة الصيادلة بزيادة سعر الدواء وتحميل المؤمن فرق السعر وذلك لإدعائهم بأن تكاليف وصول الدواء إليهم غالية (وهذا الأمر أصبح معروفاً للجميع بأن الأدوية هناك لا تخضع لأي تسعيرة، وهنالك كلفاً إضافية لوصول الدواء).

أما المخابر فهناك زيادة في التعرفة لا تتناسب مع الإتفاقيات المبرمة وبدون قرار من وزارة الصحة ونحن كشركات  ملتزمون بالتسديد حسب تعرفة الوزارة وهذه الزيادة بدون موافقة الوزارة ويقوم المؤمن بدفع الزيادة.

المؤمن يقبل بسعر الطبيب حالياً أما الطبيب فيشتكي بأن التسعيرة أصبحت خارجة عن الواقع، أما عن الصيادلة والمشافي والمخابر فالمؤمنون غير راضون عن الأسعار ومقدمي الخدمة فهم أكثر رضاء عن هذه الأسعار.

جواب السؤال الثاني :

يحاول بعض مزودي الخدمة وبعدة طرق استغلال الناس ولكن لكل شركة أسلوبها الخاص للحد من هكذا عمليات، فموضوع طلب علبة الدواء الفارغة يعود إلى شركة التأمين، وإن كنا نحن الآن لا نقوم بطلب علب الفوارغ ولا يعني عدم  طلبها أن الإستغلال يزداد فهناك طريق لشركات الإدارة لمراقبة الأذى غير طلب الفوارغ، وللأسف هناك بعض مقدمي الخدمة يتفقون مع المؤمنين لاستغلال العقد وتبديل الأدوية.

ومن الإجراءات المتبعة في هذه الحالات خصم المبالغ على مقدم الخدمة وبعدها تقديم شكوى إلى النقابات المعنية  آملين منها متابعة الشكاوي.

شركة الرعاية الطبية MCC :

جواب السؤال الأول:

تتألف الإجابة من شقين (مزود خدمة – مؤمن له):

الأول خاص بمزودي الخدمة: لا يلتزم مزودو الخدمة بالمطلق بالتسعيرة المفروضة من قبل وزارة الصحة وذلك لقدم هذه التسعيرة وعدم مجاراتها للواقع الحالي المفروض على مزود الخدمة وعدم رقيها للمستوى المطلوب من الإجراءات الجديدة وغضها الطرف عما يجري وكأنها مفصولة عن الواقع ولا تخول لنفسها زيادة الأسعار تماشياً مع هجمة الغلاء. ويخاف القائمون عليها من ردة الفعل ولا يعلمون أنها قائمة سواء أجازوا أم لم يجيزوا الزيادة . هذا من ناحية، ومن ناحية أخرى قيام البعض من مزودي الخدمة بالمغالاة في زيادة الأسعار لأسباب واهية في خيالهم علماً بأن القسم الكبير من مزودي الخدمة قام برفع السعر بشكل معقول نتيجة للزيادة في أسعار المواد والتجهيزات وباقي المستهلكات من نفط وكهرباء ومواد أولية.

الثاني خاص بالمؤمن والذي يعاني أولاً  من الغلاء العام الذي امتص راتبه ومدخراته بالكامل لجهة الغذاء والكهرباء والمحروقات والملابس وغيرها ولم يبق له من الجانب الصحي سوى التحايل على مضمون بطاقة التأمين، وثانياً من زيادة أسعار الأدوية الوطنية ثلاث مرات خلال الفترة العقدية الماضية والأدوية الأجنبية لأكثر من 80 % وزيادة أسعار الاستشفاء وأسعار الوحدات الطبية، بينما بقيت بوليصته على حالها فيما يتعلق بالتغطيات والتي لا تشكل شيئاً، وثالثاً مطالبة المؤمن من مزودي الخدمة دفع تكاليف إضافية مما يضطره للتوقيع على إجراءات طبية لم تتخذ في سبيل تغطية البعض منها لأنه مضطر بالنهاية.

جواب السؤال الثاني:

يتم غض الطرف عن هذا الاستغلال من بعض شركات إدارة النفقات الصحية وذلك من ضمن برامجها كون زيادة المصاريف تحقق لها نسب خصم أكبر من مزود الخدمة لتعويض خسائها من عقود الغبن المفروضة عليها من قبل المؤسسة العامة السورية للتأمين كونها اللاعب والمشغل الوحيد لهم. ففي الوقت الذي كانت المؤسسة عام 2010 تمنحهم ما يقارب الست دولارات في السنة عن إدارة المؤمن، وصلت حالياً إلى أقل من 30 سنتاً بمنحهم / 300/ ليرة عن كل مؤمن شاملة ثمن البطاقة التي تكلف /200/ ليرة تقريباً ويبقى للشركة مئة ليرة لا تسد ربع مصاريف التشغيل، ففي المكان الذي تريد المؤسسة التوفير، تنزف من مكان أخر وهي بالمجمل ليست بالدهاء الذي تمتلكه باقي الشركات (واعتذر هنا) ولكن ما يجري يكاد يقلب موازين أحكامنا.

تكمن خطوات الضبط في إعادة دراسة واقع التأمين الصحي بالكامل من خلال مجلس تأمين صحي أعلى يشترك فيه الخبراء فقط من اللاعبين لوضع الحصان أمام العربة وليس خلفها بكل المقاييس.

شركة إيمبا :

جوال السؤال الأول:

نستلم طلبات من مزودي الخدمة وخاصة المستشفيات لرفع الأسعار بسبب عدم توافقها مع واقع الأسعار الحالي، حيث نقوم بدورنا بإعلام كافة مزودي الخدمة بعدم تقاضي أية مبالغ إضافية من المضمونين ويتم إعلام النقابات أصولاً بأي تجاوزات.

جواب السؤال الثاني :

إنً شركة إيمبا، وفي إطار مكافحة هذه الممارسات ومتابعتها بما يضمن الهدف الأساسي لدور الإدارة وهو جودة الخدمة المقدمة من جهة وضبط النفقة من جهة أخرى، لم  تصلها أية حالة إلى مستوى الاحتيال، بحيث يتم متابعة مزودي الخدمة من قبل إدارات الشركة  (موافقات ، عمليات ، جودة) أثناء محاولاتهم القيام بغساءة استخدام، وحلها بشكل مباشر وإعادة الأمور إلى نصابها، بما يضمن تقديم أفضل الخدمات للمضمونين.