يهدف التأمين بشكل عام إلى تكوين احتياطي لمواجهة الخسائر الغير مؤكدة التي يتعرض لها الفرد عبر نقل عبء الخطر من شخص واحد إلى عدة أشخاص أو مجموعة أشخاص، أي يعد غطاء حماية مقابل ما تم دفعة من قسط. وعلي رغم الاعتقاد السائد حول تغطية التأمين لجميع النفقات في حال حدوث حادثة أو مصيبة لا قد الله، إلا أن الواقع يعكس أن المسألة تختلف من شركة تأمين إلي أخري ومن نوع تأمين إلي آخر، لذا كلمة تأمين لا تساوي دائما تغطية كلية، ومن تلك النماذج التأمين الصحي.
بنود الوثيقة تحدد حجم التغطية الصحية
يقدم التأمين الصحي منافع وخدمات عناية طبية وما يتعلق بها من نفقات بموجب نطاق التغطيات المتفق عليه مثل التغطية العلاجية داخل المستشفى من حيث أجور الإقامة والأطباء والجراحة والحالات الطارئة، مع تغطية العلاج خارج المستشفى وقد تشمل زيارة الطبيب والأدوية والفحوصات، أو تغطية الاثنين معا. لذا يجب التدقيق في اختيار نوع التأمين الصحي الأنسب لك، و حتى من تمنحهم جهة عملهم ميزة التأمين الطبي فعليهم معرفة تفاصيل أكثر عنه و يعرفوا حدود التغطية التأمينية فلا يتجاوزوها مما يضطرهم إلى دفع قيمة فواتير العلاج التي لا يشملها التأمين.
نعم وثيقة التأمين تختلف من شركة لأخرى فهناك وثائق تأمين (بوليصة) تُغطي الدواء اللازم والآخر يُغطي نسبة محددة من تكلفة العلاج، وبعضها يغطي الأسنان كاملة وبعضها لا يشمله على الإطلاق، و بعضها يغطي ولادة الحامل وبعضها لا، وبعضها يغطي العمليات التجميلية كتقويم الأسنان أو تجميل الوجه وغيره وبعضها لا، إذاً فإن الآلية المناسبة التي تضمن للمرضى الحصول على العلاج تعتمد في الدرجة الأولى على البنود المذكورة في وثيقة التأمين التي تم توقيعها مع شركة التأمين.
لكن يبقى أن أقل وثيقة (بوليصة) تأمين تغطي علاجات المريض بحد أدنى بينما لا تغطي الكماليات، لذلك يجب أن يضع الطبيب المعالج في المؤسسة العلاجية من مشفى أو مستوصف نصب عينيه حالة المريض ويسعى مع شركة التأمين لاقتصاص العلاج المناسب للمريض بحده الأعلى، و سنتطرق هنا لبعض الخدمات التي لا يتم تغطيتها في معظم وثائق التأمين:
• جراحات التجميل: هناك العديد من الخدمات التي تعمل على تحسين المظهر الخارجي للشخص، مثل الجراحات التجميلية والجلدية وهي غالبا لا تشملها معظم وثائق التأمين لأنها تُعتبر من الكماليات، و قد تأخذ بعض عمليات التجميل حالة خاصة مثل تلك التي تتطلبها حالة المريض بعد حوادث الحريق.
• علاجات الخصوبة: مشاكل العقم و حالات تأخر الحمل و علاجاتها لا يغطيها عادة التأمين الصحي و مع أن شركات التأمين مطلوب منها عادة دفع ثمن كل التحاليل في المختبرات الطبية و المطلوبة لإجراء التشخيص، إلا أن واحد من المجالات التي تختلف المعاملة فيها من شركة تأمين لأخرى هي حالات مشاكل الخصوبة.
• الأدوية الغير مدرجة علي قائمة التغطية: أحيانا يجب عليك دفع ثمن أدوية بعض الاضطرابات المرضية الغير المدرجة علي وثيقة التأمين مثل أمراض المناعة الذاتية أو الأمراض النفسية و العصبية , و أحياناً ترفض شركات التأمين تغطية هذا النوع من المشاكل الصحية حتى لو طلب العميل تضمينها في الوثيقة و دفع رسوم التغطية.
• التقنيات و الخدمات الطبية الحديثة: يوجد أجهزة طبية و تعويضية لا تقوم شركات التأمين بتغطيتها ضمن الوثيقة و إن تم ذلك فيكون ببطء شديد، لاسيما إذا كانت هذه التكنولوجيا الطبية لم يثبت أي فائدة إضافية حتى يتم تغطية تكاليفها المضافة.
