1 – إياك أن تُسلم بأن كلمة "لا" التي تتلقاها من الشركة في المرة الأولى هي كلمة نهائية:

      ترفض شركات التأمين في العادة، وبشكل غير عادل 10% من طلبات التعويض التي تقدم لها ولكن في الجهة المقابلة تكون نسبة من يعترض على هذا الرفض من المتقدمين بتلك المطالبات أقل من 1%. ومع ذلك فإن الأغلبية من حملة بوالص التأمين الذين يعترضون على عدم دفع تعويضاتهم يربحون قضاياهم أو على الأقل يرفعون من قيمة التسويات.

2 – الإصرار على الحصول على تفسير خطي:

تصر معظم القوانين في مختلف البلدان على قيام شركات التأمين بتقديم تفسير خطي لرفضها قبول طلبات التعويض. وفي حال رفضها القيام بذلك تصبح عرضة للملاحقة القانونية من المؤمَّن له.

3 – قراءة بوليصة التأمين الخاصة بك بكل دقة واهتمام للتأكد من أن رفض مطالبتك من الشركة تم بشكل قانوني:

يمكن أن تكون شركة التأمين قد قامت بتفسير إحدى الفقرات في تلك البوليصة بطريقة مختلفة عن طريقتك في تفسير الفقرة ذاتها. عليك في هذه الحالة الاعتماد على إحساسك بالعدل وعلى ما تتوقعه من تغطية لهذه البوليصة. فإذا كان ما توصلت إليه من قرار يدل على أن للشركة الحق في الرفض فإن الأمر سيكون كذلك على الأغلب.

4 – لا تقبل ادعاء الشركة بأن السبب في رفضها لطلبك هو الطريقة التي قدمته بها:

اتبع دوماً الإرشادات والتعليمات التي تضعها الشركة والمتعلقة بالطريقة التي يجب تقديم المطالبات بها. ولكن في حال فشلك في تعبئة نموذج الطلب بطريقة صحيحة أو تأخرت في تقديمه عن التاريخ المحدد لذلك –وحتى ولو كان ذلك التأخر لمدة أشهر بعد ذلك التاريخ– لا يمكن لشركة التأمين أن ترفض دفع المطالبة مادامت صالحة ومستوفية للشروط إلا في حال تمكنها من إثبات أن التأخير في تقديم الطلب قد ألحق الضرر بها، أو أنه منعها من القيام بالتحقيق الكافي.

5 – قم بأبحاثك الخاصة دعماً لمطالبتك:

إذا دفعت لك شركة التأمين تعويضاً أقل مما كنت تتوقع مقابل رعاية صحية مثلاً، استفسر لدى أطباء آخرين في منطقتك عما يتقاضون مقابل الخدمة نفسها. فإذا وجدت أنهم يتقاضون أجوراً أعلى قم بالاحتجاج على ما دفعته لك الشركة للرفع من قيمة التعويض.

6 – اطلب المساعدة من وكيل التأمين الخاص بك، أو من المسؤول عن بوالص التأمين في مكان عملك:

من واجب وكيل التأمين الذي اشتريت منه البوليصة التأكد من أن التغطية التأمينية تحمي مصالحك الشخصية.

7 – قم بالاتصال بشركة التأمين مباشرة:

إذا فشل وكيل التأمين أو المسؤول عن المطالبات في حل مشكلتك خلال ثلاثين يوماً، قم بالاتصال هاتفياً بشركة التأمين. كن مؤدباً ولكن مصراً على موقفك، واتبع التسلسل في المخاطبات. احتفظ بسجل لكل المكالمات يحتوي على أسماء ومراكز كل من قمت بالاتصال بهم وتحدثت معهم.

واحتفظ أيضاً بفواتير الهاتف التي تظهر تلك المكالمات ثم اتبع كل مكالمة بخطاب مختصر توضح فيه ما فهمته من تلك المحادثة مع طلبك الرد عليها خلال 30 يوماً.

8 – تقدم بشكوى خطية في حال فشل مكالماتك الهاتفية من تحقيق الهدف المرجو منها:

أولاً ابدأ بالشخص الذي رفض مطالبتك، ثم خاطب رئيسه المباشر. ضع رقم بوليصة التأمين ونسخاً من جميع النماذج والمستندات والفواتير التي لها علاقة بالموضوع مع شرح دقيق وواضح للمشكلة، واطلب من الشركة الرد عليك خطياً خلال ثلاثة اسابيع. احتفظ بنسخ من جميع المراسلات.

ارسل خطاباتك بالبريد المسجل. اشرح النواحي والآثار السلبية التي سترتب عليك نتيجة رفض الشركة لمطالبتك. استخدم في مخاطبتك للشركة الكلام المنمق البعيد عن العاطفة، وتجنب الألفاظ الفظة والاتهامات.

9 – أعد رسالة للمتابعة:

إذا لم تتلقَ جواباً تابع الموضوع برسائل إلى مركز شكاوى العملاء أو إدارة خدمات العملاء ترفق بها الخطاب الأصلي الذي أرسلته للشركة، وكذلك الأمر إرسال الرسائل ذاتها إلى رئيس الشركة. ففي معظم الولايات، يعد فشل الشركات في الرد بسرعة على المطالبات سياسة غير عادلة.

10 – استعن بالمساعدات الخارجية:

إذا دعت الضرورة، أضف إلى جهودك وسائل ضغط خارجية من:

• الإدارة/المؤسسة العامة للتأمين في بلدك. وهذه خدمة مجانية
• محكّم محترف محايد
• محام

11 – اكسب دعم طبيبك:

إذا استطعت كسب الدعم من طبيبك ستتوافر لك فرصة أكبر للنجاح في معالجة مطالبتك.

12 – ابحث عن المخالفات القانونية:

إذا تم رفض طلبك بسبب تخفيض في التغطية، تأكد إن كان قد تم إبلاغك بهذا التخفيض من الشركة أساساً. وإذا لم تقم الشركة بذلك فسيكون لديك فرصة ممتازة لكسب قضيتك لأن فشل الشركة في إبلاغ المريض بالتخفيض في التغطية التأمينية يعد خرقاً للقانون