التأمين الطبي أصبح حاجة ضرورية، ولم تعد كمالية لعدة أسباب, منها الخدمات الضعيفة التي تقدمها المستشفيات الحكومية، والوقت الطويل في الانتظار، أو طول الفترة اللازمة لأخذ الموعد التالي، وفقدانك ميزة اختيار طبيب معين تثق في خبرته وقدرته, أضف إلى ذلك إلى أن الكثير من الأشياء اللازمة للمريض يجب على المريض دفع قيمتها في المشافي الحكومية.
وثيقة التأمين الطبي أصبحت تعد ميزة من الميزات التي تمنح للموظفين وتتيح لك إمكانية العلاج في المشافي والمراكز الطبية والعيادات الخاصة, وتتيح لك اختيار الطبيب أو الاستشاري الذي تثق فيه أو أوصى به أحد أصدقائك.
يُساء فهم وثيقة التأمين الطبي من عدد غير قليل, فأغلب من يحوز وثيقة تأمين، يقع في نفسه أنها وثيقة تخول صاحبها العلاج من دون حدود، وهذا مفهوم غير صحيح.
وثيقة التأمين الطبي هي وثيقة تغطي "الحاجات الطبية الأساسية" وليس "الكمالية" كالفيتامينات والإجراءات التجميلية والعلاجات العشبية والوخز بالإبر وما شابه، وهي وثيقة بحدود معينة لكل جزء فيها، ويجب على مشتريها أن يفهم كل جزء قبل شرائها، وتقسم في العادة إلى أقسام: (التغطية الطبية الأساسية, تغطية علاج الأسنان, تغطية علاج العيون, تغطية نفقات الولادة والحمل) وإضافة علاج الأسنان أو العيون أو الحمل والولادة إلى الوثيقة يستوجب دفع قسط إضافي، وكل ما سبق ذكره وفق حدود معينة لا يجوز تجاوزها.
إذا لجأت لشركة تأمين لطلب تأمين طبي لك ولأفراد عائلتك, فستجد أن لدى شركة التأمين خططاً محددة بسقف تغطيات معينة لا يمكن تعديلها, بينما يختلف الأمر إن كان التأمين يزوّد من طرف الشركة, عندها يمكن للشركة تصميم الوثيقة وفق متطلباتها, فتغطي ما تشاء وتحذف ما تشاء, وتختلف سياسة الشركات في هذا الصدد، فمنها من يقوم بتقديم التغطية الأساسية فقط، ومنها من يبذخ على موظفيه بتقديم تغطية شاملة تشمل التغطية الأساسية إضافة إلى تغطية علاج الأسنان والعيون والحمل والولادة بالنسبة للإناث.
وثيقة التأمين الطبي تغطي الاحتياجات الطبية الأساسية والتي تتمثل فيما يلي:
· تكلفة الإقامة بالمستشفيات (إذا لزم الأمر إدخال المريض للمشفى عدة أيام أو أكثر).
· تكلفة زيارة الطبيب في العيادة لأخذ استشارة طبية حول شكوى طبية معينة.
· تكلفة العمليات الجراحية إذا أثبت التشخيص الطبي الحاجة لها.
· تكلفة الأدوية الموصوفة بعد التشخيص.
· تكلفة التمريض المنزلي إذا دعت الحاجة لذلك.
· تكلفة علاج الأمراض النفسية- باتفاق خاص وبحدود منفعة معينة.
· تكلفة علاج العيون- باتفاق خاص وبحدود منفعة معينة مع استثناء الأشياء التجميلية كعدسات العيون وما شابه.
· تكلفة علاج الأسنان- باتفاق خاص وبحدود منفعة معينة، ويجب العلم أن الإجراءات التجميلية غير مغطاة, كتبييض الأسنان, اللومينير, الفينير, ابتسامة المشاهير وغيرها, كما يجب العلم أن تغطية علاج الأسنان الناتجة عن حادث مغطاة دائماً.
· تكلفة الحمل والولادة والفحوصات اللازمة خلال هذه الفترة وتضاف باتفاق خاص وبحدود منفعة معينة مع استثناء العمليات القيصرية في كثير من الوثائق, ويجب العلم أن منفعة الحمل والولادة لا تكون فعالة إلا بعد مرور 10 شهور من بدء البوليصة على الأقل.

ما لا تغطيه وثيقة التأمين الطبي ويعد استثناء في أغلب وثائق التأمين:
· أي إصابة أو مرض يُطبق عليه قانون إصابات العمل وأمراض المهنة.
· الإصابة أو المرض التي تشملها وثيقة تأمين أخرى سارية.
· العلاج الطبي من دون تشخيص أو إصابة.
· الجراحات التجميلية ومستحضرات العمليات التجميلية.
· جراحات التجميل في حد ذاتها إذا لم تكن بسبب مرض مغطى تأمينياً.
· وصفات العناية الشخصية (عقاقير العناية بالشعر والتجميلية) (شامبوهات، صابون طبي خاص).
· العلاجات الوقائية
· وصفات طبية وقائية (مرطبات للاستخدام الطبي، مطهرات للاستخدام الطبي، قفازات، جوارب, مشد للبطن) الخ.،
· العلاجات الطبية قيد التجريب أو الاختبار ولم تعتمد بشكل واسع ومعترف به.
· المكملات الغذائية: الفيتامينات، متعدد المكملات الغذائية والأعشاب، شاي التخسيس، والمحلول الملحي، بيكربونات الصوديوم، زيت الخروع، والسكر البديل، بديل الحليب.. إلخ.
· الطب البديل: مثل الوخز بالإبر، المعالجة المثلية، العناية بالقدم، والأعشاب، الخ.
· تكاليف اقتناء جهاز أو التبرع بأعضاء كالكلية والقلب وغيرها (عملية جراحية مغطى).
· الضرر الذي يحدثه المؤمِّن لنفسه.
· تكاليف علاج الإصابات الناتجة عن تعمد الشخص إيذاء نفسه.
· العوامل الخارجية (ميزان الحرارة، آلات قياس السمع بصرية.. إلخ).
· عيادات الشفاء الطبيعة ونوادي العلاج الطبيعي.
· الإدمان على الكحول، أو الإدمان على المخدرات وكل التكاليف التي تنتج عن استخدامها.
· الحرب والإصابة أو المرض الناجم عن التمرد أو الحرب سواء أكانت معلنة أم غير معلنة، أو نتيجة لأعمال الشغب، الإضراب أو الاضطرابات المدنية.
· العزل أو الحجر في مصحات عقلية أو نفسية.
· استحقاقات الأمومة والولادة.
· التعب العام، ضعف النمو وأي تعب أو شكوى نتيجة ضغط العمل المتصل.. الخ.
· صعوبات التعلم والسلوك: فرط النشاط، اضطراب نقص الانتباه، والكلام ومشكلات السلوك.
· اضطرابات الغذاء: مثل فقدان الشهية، ضعف الشهية، والسمنة، مشكلات الوزن، عمليات شفط الدهون والتنحيف.
· أمراض الحساسية: بما في ذلك اختبارات الحساسية وإجراءات الحساسية.
· تحديد النسل والعقم، وتغيير الجنس، وسائل منع الحمل، أطفال الأنابيب، تركيب اللولب للنساء وإزالته.
· العقم ومعالجة اختلال الوظائف الجنسية، التلقيح الاصطناعي، الإباضة، انقطاع الطمث، الإخصاب (التلقيح الصناعي).
· العيوب الخَلقية أو الأمراض الوراثية التي تمرر من جيل إلى آخر لأسرة الشخص.
· الإيدز وفيروس نقص المناعة البشرية: جميع الأمراض ذات الصلة، والشروط والعلاجات.
· الاحتيال وإساءة استعمال، وهذا يشير إلى مطالبات احتيالية أو وثائق، وكذلك التحقيقات اللازمة لتشخيص مرض أو إصابة عرضية.
· اضطرابات النوم: الأرق، الشخير، اضطرابات النوم.
· الطقوس والممارسات مثل الختان لحديثي الولادة وتخريم الأذن.
· قرطاسية وتكلفة: مثل الصور الفوتوغرافية والمطبوعات، ورسوم التسجيل، تكلفة التقارير الطبية.
· الإصابة نتيجة لنشاط تدريبي عسكري، بحري بري جوي.
· التكاليف المباشرة أو غير المباشرة الناشئة عن العيوب الخَلقية والتشوهات.
· علاج مدمني المخدرات والخمور.
· تكاليف الراحة للاستشفاء والنقاهة وأثناء الحجز الصحي.
· علاج العقم والضعف الجنسي ومرض الإيدز.
· الأمراض الناشئة عن الحروب والأعمال العسكرية والاضطرابات الداخلية.
· علاج إعادة الشباب أو إنقاص الوزن أو زيادته.

الحالات التي لا تغطيها وثيقة التأمين الطبي إلا باتفاق خاص:
· علاج وتركيبات الأسنان.
· تكاليف علاج العيون والنظارات الطبية والعدسات اللاصقة, اختبارات البصر وعلاجات العين الشعاعية والليزرية.
· الأجهزة التعويضية كالعكازات, الجبائر, كرسي متحرك... إلخ.
· علاج الأمراض النفسية والعقلية.
· الأطفال أقل من 3 سنوات والأشخاص الذين تعدوا سن التقاعد (65) لا تُقبل تغطيتهم إلا بشروط خاصة.
· العلاج أثناء التنقلات.
· العلاج الطبي بالخارج ما لم تستدعِ حالته ذلك.
· العملية القيصرية في أغلب وثائق التأمين، وتغطى باتفاق خاص.
· الأسنان واللثة والفكين (الوجه) أو علاج الأسنان، وتغطى باتفاق خاص.
· الوقاية الطبية بما في ذلك صور شعاعية أو بالأمواج الصوتية للقلب.
· العقلية والاضطرابات النفسية: التشخيص والعلاج كلاهما مستثنى.
· تركيب أجهزة السمع والنظارات أو العدسات.
· الأمراض السابقة للتعاقد والتي نشأت قبل تاريخ نفاذ التغطية (العجز, الأمراض المزمنة, السكري, الضغط, الديسك, أمراض الغدد الدرقية والنخامية... والتي لا تظهر فجأة بل في العادة تأخذ وقتاً منذ نشأتها وحتى تشخيصها).
· خدمة نقل المصابين أو المرضى (نقل بالطائرة مع تكلفة المرافقة, نقل بسيارة مجهزة مع تكلفة المرافقة والأجهزة وغيرها).
· الفحوص الطبية العامة بغرض الاطمئنان واختبارات الصحة العامة أو الفحص الروتيني.
· اللقاحات الطبية للأطفال والتي لا تغطى إلا باتفاق خاص.

نقطة مهمة:
من أهم النقاط التي يجب التأكد منها في البوليصة هو "الشروط السابقة للتعاقد" أو Pre-Existing Condition وتعرَّف كالتالي:
(أي إصابة أو اعتلال أو مرض أو داء أو اختلال أو مرض مزمن جسماني أو طبي أو عقلي أو عصبي معروف أو غير معروف، حيث يكون ذا حقيقة طبية مؤكدة عند تقديم الطلب، سواء أكان ملاحظاً أم لا أو ذا أعراض أو مشخصاً أو معالجاً أو تم اكتشافه قبل تاريخ سريان مفعول الوثيقة، ويتضمن أي مضاعفات أو نتائج لاحقة أو مزمنة أو متكررة تتعلق به أو تحدث بسببه).
هذا البند يكون له حد منفعة معين في البوليصة وينصح برفع هذا الحد إلى أقصى قدر ممكن.