التأمين الصحي (Health Insurance ) هو نوع من انواع التأمين يهتم بتغطية النفقات الطبية.
عُرف التأمين الصحي منذ القرن التاسع عشر (1850) على شكل تأمين يغطي العجز و النفقات الطبية الناتجة عن حادث.
وقد تطور لاحقا" بسرعة حيث بدأت تغطية النفقات الطبية الناتجة عن مرض و ذلك منذ نهاية القرن المذكور (1890).
مع انتصاف القرن العشرين تحول هذا النوع الى ما يعرف اليوم بالتأمين الصحي و قد ساعد في تطوره السريع ارتفاع كلفة العناية الطبية و تطور تقنيات ووسائل التشخيص والعلاج.
وقد اخذ هذا التأمين اشكال متعددة هي :
التأمين الصحي الحكومي social insurance program) ) : وهو على شكل تقديمات صحية تنظمها و تقدمها الدولة لمواطنيها حيث تستوفي نسبة محددة من الرواتب والأجور وتخصص جزء من عائداتها لتغطية هذه النفقات .

و التأمين الصحي التعاضدي أو التعاوني(Mutual Fund): وهو على شكل تعاضد فئة معينة من الناس تساهم في إنشاء صندوق صحي يستفيد من تغطياته الأفراد المنتسبين لهذا الصندوق .

أما مجال بحثنا اليوم فهو التأمين الصحي الخاص أي التأمين الذي تقوم به شركات التأمين الخاصة عن طريق إصدار عقود تأمين ومنتجات تأمينية تغطي النفقات الطبية و تسوقها للجمهور بواسطة مندوبيها وتبغي من خلالها الربح .
وسنحاول في هذا البحث مقاربة التأمين الصحي من الناحية العملية حسب ما هو مطروح في السوق السوري اليوم وحسب ما هو مطروح في الدول المجاورة ايضا"، حيث لن يكون بمقدورنا في هذه العجالة وليس هدف هذه المقالة على اي حال شرح الأسس التي يبنى عليها التأمين الصحي وكيفية احتساب الأسعار الخ... .إنما الهدف هو الاضاءة فقط على ما هو ضروري للمستهلك.
يحوي عقد التأمين الصحي عادة"بين جنباته مجموعة من التعريفات والشروط اهمها :
1. طلب التأمين :
يشكل طلب التأمين أساساً لإصدار العقد وهو جزأ لا يتجزأ منه ويشتمل على اسم وعنوان طالب التأمين وعمره ومجموعة أسئلة تتعلق بصحته تبني عليها شركة التأمين قرار قبول أو رفض إصدار التغطية أو قبولها بشروط محددة .

2. الشروط العامة والخاصة :
تحدد الشروط العامة للعقد الإطار العام للتغطية والحدود الجغرافية وطريقة دفع المطالبات والاستثناءات العامة وطرق حل الخلافات إذا وجدت، كما تحدد الشروط الخاصة اسم المضمون وعمره وتاريخ بدء وانتهاء عقد التأمين والأشخاص المضمونين على عاتقه إذا وجدوا والحدود المالية وخطة التغطية المطلوبة .

3. أنواع العقود :

أولاً- عقد التأمين الصحي الافرادي / العائلي ( Individual ) :
العقد الصحي الافرادي هو عقد محدد سلفاً من حيث تغطياته وبدلاته وهو بهذا المعنى عقد إذعان، تختلف التغطية في العقود الفردية من شركة إلى أخرى كما تختلف الأسعار، ويعود ذلك إلى اختلاف هامش الربح و مصادر الإحصاءات التي تستند عليها كل شركة مع العلم ان أسعار الكلفة في سوريا اليوم تحتاج الى دراسات أكثر عمقا" بسبب عدم وجود دراسات اكتوارية حديثة تحدد الكلفة الطبية.

تقدم عقود التأمين الصحي المطروحة في السوق السوري اليوم مجموعة شاملة من التغطيات مستندة إلى الخبرات التي حملها خبراء التأمين الصحي القادمين من الدول المجاورة والخليج العربي وإلى حاجة المواطن السوري نفسه لامتلاك تغطية عناية صحية خاصة وشاملة .

النطاق العام للتغطيات المطروحة :
 الاستشفاء ( In Hospital ) : ويغطي الحالات الاسعافية والحالات التي تتطلب دخول المشفى للمعالجة من حادث أو مرض.
 الفحوصات المخبرية والشعاعية الخارجية ( Lab & X-Ray ) .
 المعاينات الطبية .
 الأدوية ( موضوع وصفة طبية ) .

ثانياً- عقد التأمين الصحي الجماعي ( Group ):
يتطلب إنشاء عقد صحي جماعي مجموعة محددة من الأشخاص يجمعها رابط ( مؤسسة، نقابة، عائلة،....الخ ) على أن لا يقل العدد عادة عن العشرين مضموناَ .

ويختلف عقد التأمين الصحي الجماعي عن العقد الفردي / العائلي بإمكانية صياغته وفقاً لحاجة المجموعة المؤمنة، وهو بهذا المعنى أكثر مرونة من العقد الافرادي وقد يشتمل على تغطيات إضافية مثل التغطيات السنية أو النظارات الطبية، وكلما كبر حجم المجموعة أمكن تخفيف الضوابط وزيادة التغطيات ....الخ .

4. بطاقة التأمين :
هي بطاقة تعريف تصدر باسم المضمون يستخدمها عندما يقصد خدمة طبية ضمن شبكة مقدمي الخدمات المتعاقدة مع الشركة المؤمن لديها .

5. الإجراءات :
هي مجموعة التدابير والشروط التي يجب على المؤمن له إتباعها من أجل الحصول على التغطية التي يحتاجها .

دور شركة إدارة نفقات التأمين الصحي :
شركة إدارة نفقات التأمين الصحي هي الشركة المرخصة لممارسة أعمال إدارة وخدمة النفقات الصحية وفق النظام والتغطيات التي وضعتها شركة التأمين وأصدرت بموجبها عقد التأمين الصحي، يشمل نطاق عملها :
أ‌. إصدار البطاقة الصحية .
ب‌. عقد الاتفاقيات مع مقدمي الخدمات الطبية بالنيابة عن شركة التأمين .
ت‌. اقتراح وتصميم برامج التأمين .
ث‌. قبول المطالبات والادعاءات نيابة عن شركة التأمين .
ج‌. دفع التعويضات والتكاليف .
من أجل إدارة محايدة وخدمة مميزة :
نورد فيما يلي لمحة عن الإجراءات التي تعني حاملي بطاقات التأمين الصحي في سوريا اليوم وربما تكون مفيدة للذين يفكرون بإجراء التأمين الصحي لاحقاً :
 استخدام الشبكة الطبية المتعاقدة يوفر عليكم عناء دفع قيمة الأعمال الطبية وعناء الأعمال الورقية والروتينية من أجل إعادة تسديد هذه المبالغ .
 يجب التأكد من أنكم تحملون بطاقة التعريف التي تم تزويدكم بها .
في حال مراجعة طبيب من الشبكة :
– إبراز بطاقة التأمين .
– إبراز قسيمة المعاينة الطبية إن وجدت .
– التأكد من وجود تشخيص واضح خاصة في حال طلب الطبيب خدمة إضافية مثل ( أدوية، تحاليل، أشعة ).
– التأكد من وجود تاريخ وختم وتوقيع الطبيب .

في الصيدلية :
– إبراز بطاقة التأمين مع الوصفة الطبية المؤرخة والموقعة والمختومة حسب الأصول .

في المخبر أو في مركز الأشعة :
– إبراز بطاقة التأمين مع الوصفة الطبية المؤرخة والموقعة والمختومة حسب الأصول .

في المشفى :
أولاً- في الحالة الطارئة :
– إبراز بطاقة التأمين الصحي بعد تلقي العلاج وإبلاغ شركة التأمين إذا دعت الحاجة لمتابعة العلاج داخل المشفى .

ثانياً- في الحالة الغير طارئة :
– يجب الحصـول على الموافقـة المسـبقة من شـركة الإدارة عن طريـق تقـديم التقرير الطبي لدخـول المشـفى ( Medical Claim Form ) معبأ وفقاً للأصول سواء كانت تتطلب حالة المريض المكوث ليلة على الأقل أو أكثر .
– تقديم هذا التقرير إلى المشفى المراد دخوله مع بطاقة الاستفادة .
– التأكد من قيام المشفى بإرسال التقرير مع صورة البطاقة إلى شركة الإدارة والحصول على موافقتها الخطية .

يبقى أن التأمين الصحي شكَل على امتداد الكرة الارضية الحلَ الامثل لتغطية كلفة العناية الطبية وهو اليوم متوفر في السوق السوري للافراد والمجموعات و بضمانة مجموعة شركات التأمين السورية وبحماية القوانين السورية ومن المهم ان يعرف المواطن ان هذه العقود موافق عليها من قبل هيئة الاشراف على التأمين و هي غير خاضعة للاستنساب حيث ان ادارتها في الغالب تتم من قبل طرف ثالث محايد هو شركة الادارة TPA .
واننا ندعو بهذه المناسبة شركات التأمين ان توظف في هذا النوع من التأمين عن طريق تدريب العناصر لديها حيث نلمس حتى الأن ندرة في الاهتمام بهذا النوع من التأمين وذلك ناتج عن الخبرة المتواضعة لدى قادة هذه الشركات والخوف من الخسائر.
كما ان هيئة الاشراف على التأمين و الاتحاد السوري لشركات التأمين مدعوين للعمل مع هذه الشركات لدفعها للاستثمار في هذا النوع من التأمين لما يمكن ان يشكله من توازن في المحفظة التأمينية في سوريا.
كما انهم مدعوين للعمل على اصدار قرار تاسيس شركات وساطة التأمين في سوريا حيث ان استقدام خبرات جديدة الى السوق السوري عن طريق شركات عريقة في مجال الوساطة من شأنه تحريك السوق في غير مجال من مجالات التأمين وفي مقدمها التامين الصحي وهو حاجة لعدد كبير من العائلات التي لا غطاء تأمينيا" لها كما و عشرات الآلاف من العمال و الموظفين في القطاع الخاص و عائلاتهم.
غير أن القفزة النوعية للتأمين الصحي في سوريا ستبقى بإنتظار إصدار مرسوم تأسيس الشركة المشتركة بين الدولة والقطاع الخاص والتي حدد لها هدف رئيسي وهو تامين الموظفين في القطاع العام الاداري وعائلاتهم.