مطره جي: أهم الطرف الثالث لتسيير الخدمة للمؤمن

النحاس: تقديم الخدمة الإدارية نيابة عن الشركات لصالح المؤمنين

شاهين:شركة مستقلة تعمل بالنيابة

تظهر نتائج أقساط التأمين خلال العامين الماضيين نمواً لافتاً للتأمين الصحي في سورية بشكل بدأ معه يأخذ دوره بشكل بدأ معه يأخذ دوره بشكل أعمق وأوسع في المجتمع السوري ومعتقداته .. مما يوحي بآفاق تحسين الوضع الصحي في البلاد بالتوازي مع تحسين الخدمة الطبية..

ومع تسارع شركات التأمين لإطلاق برامج الرعاية الصحية انتشرت شركات إدارة النفقات الطبية TPA التي تعمل عادة على:

1. تخفيف أو إزالة العبء الإداري عن الإدارات العليا في تحديد أحقية وأولوية المشتركين في تلقي الخدمات الطبية .
2. توفير تقارير طبية لكل مشترك مزودة  بالكلفة المالية له وتوفير ملف مركزي دائم لكل مريض .
3. استخدام التقنيات الحديثة في إدارة النفقات الطبية عبر الرقابة الآلية وفق الشروط التعاقدية المتنوعة ، ومنع أي تجاوزات بحيث يتم الاطلاع على المطالبات قبل حدوثها لإخضاعها لشروط التعاقد واتخاذ القرار آلياً باستخدام آلية الاتصال المناسبة :

أ - وجود حدود أو أسقف للمنافع ( أجور- وصفات - خدمات ) لإحداث رقابة ذاتية ( ومراقبة ذلك آلياً)

ب-  الاتفاق مع مقدمي الخدمة على كلف محددة للإجراءات والأدوية والمستلزمات وغيرها .

ج- ضبط آلية المعالجة داخل وخارج المستشفيات :

• مطابقة الإجراء مع اختصاص الطبيب ، ومطابقة الإجراء مع إجراء آخر ، و مراقبة الفترة ما بين إجراء وآخر ( تكرار الإجراءات والزيارات)
• مطابقة الإجراء مع التشخيص ثم مطابقتها جميعاً مع الدواء المنصرف مع مراقبة كمية الإجراءات والمستلزمات مع وضع الحالة المرضية .
• مطابقة الإجراء الطبي مع العمر والجنس .
• مراقبة حق الطبيب بالقيام بإجراء أو فحص أو صرف دواء معين.
• مراقبة معدل أيام الإقامة ومعدل الكلفة لكل حالة مرضية.
• للشركة الحق في الاطلاع على ملف المريض
• مراقبة توافق الدواء مع غيره من الأدوية.
• مراقبة أسعار وكميات الأدوية الموصوفة.
• تحديد السعر الذي تتحمله شركة التأمين لكل اسم علمي من أسماء الأدوية.

التأمين والمعرفة استطلعت آراء مجموعة من المسؤولين في شركات الـ TPA العاملة في السوق السورية حول وضع الخدمة التي تقدمها هذه الشركات ومدى تعاون وتفهم المؤمن لها من جهة ومدى الانسجام والتعاون بينها وبين شركات التأمين والجهات الطبية على اختلافها من جهة أخرى...

يقول مروان مطره جي رئيس مجلس إدارة شركة ايمبا:

عندما نذكر كلمة TPA  (اي ادارة الطرف الثالث) فهذا يعني أن هناك طرفان قد نشأ عقد بينهما وهما بالتالي قد فوضا طرفاً ثالثاً لإدارة هذا العقد. وهنا في العقود الموقعة بين شركات الادارة وشركات التأمين يتبين أن هذا الطرف الثالث قد تم تفويضه من قبل شركة التأمين، إلا أنه وبسبب طبيعة عقود التأمين وخصائصها التي تعطي الصلاحية للضامن بتحديد إدارة العقد وطريقة التعويض( إدارة مطالبات المضمونين) وبالتالي فإن تفويض الضامن والمضمون قد جرى تحديدها ووضع سقفها واطرها وزمنها في عقد التامين الموقع بين الطرفين وجرى التطرق في هذا العقد إلى وجود طرف إداري ثالث في إدارة عقود التأمين الصحي لم يعترض عليه المؤمن له.

وأضاف إن أهمية وجود طرف ثالث في إدارة عقود التأمين الصحي يكمن في طبيعة هذه العقود التي ترتبط ارتباطاً مباشراً بما نسميه واقع السياسة الصحية في البلد المعني وطبيعة الدولة فيه. وهنا في سورية نجد دوراً متنامياً للقطاع الخاص إلى جانب الدولة وبالتالي فإن جزء كبيرا من القطاع الخاص والقطاع العام يشتري الخدمة الطبية من القطاع الخاص بالرغم من وجود المشافي الحكومية التي تصب اهتمامها على فئات اجتماعية معينة حيث تقدم خدمتها لهذه الفئات. وبما أن القطاع الخاص يقوم بعملية بيع الخدمة الطبية هذه ولما كان القطاع الخاص بطبيعته ميال إلى المبالغة في الكلفة وإلى الافراط في استخدام الوسائل التقنية والطبية بما يؤدي الى ارتفاع في كلفة الفاتورة الصحية ، كان لابد من إيجاد وسيلة تساعد على ضبط النفقات الطبية من جهة ومن جهة أخرى الحفاظ لا بل تطوير الرعاية الصحية دون أن يؤدي هذا التطوير والتحسين إلى زيادة النفقات الطبية.

وقال: إن اللجوء الى إدارة الطرف الثالث هو لجوء القطاع الخاص إلى نفسه ونقولها بصراحة إن هذا اللجوء هو عبارة عن عملية إصلاح ذاتية حيث أن الشركات الضامنة في القطاع الخاص تكبدت هي بالدرجة الاولى الخسائر وشركات ال TPA هي نتاج عملية إصلاح ذاتية، وهكذا ولدت شركات الإدارة من رحم الأزمة وأصحابها وبالتالي جاءت ولادتها طبيعية ومهامها كانت جاهزة ومحددة تتلخص بالتركيز على محورين:

المحور الاول: إدارة وضبط النفقات الطبية والاستشفائية عبر وسائل احترافية متعارف عليها وفقاً للمعايير الدولية دون الإفراط في استخدام الوسائل التقنية وتخفيف المصاريف الادارية العامة وكذلك مصاريف الابحاث والتطوير الخاصة ببرامج الخدمات الطبية، وتطوير المعلوماتية التي تساعد على تقديم الخدمة بصورة أسرع للمضمونين.

المحور الثاني: هو جودة التقديمات الصحية عبر التركيز على الوقاية والخدمات الطبية الأولية والموافقات المسبقة للأعمال الطبية تحت إشراف مجموعة من الأطباء المختصين وإدارة الاستعمال المفرط غير المبرر للوسائل الطبية والتقنية وكذلك الدقة في تطبيق احكام وشروط عقد التأمين الصحي.

ومن هنا يوضح مطره جي إن أهم واجبات شركات الإدارة:

1. تحديد وإبرام الاتفاقيات مع مقدمي الخدمة
2. تسهيل التواصل بين الفرقاء المعنيين
3. وضع الأصول المحددة لإعطاء الموافقات بما يضمن حصول المضمون على خدمته بالسرعة المناسبة.
4. مراقبة مباشرة على تنفيذ التقديمات الصحية والطبية بما يضمن تطبيق المعايير الصحيحة في العلاج والوقاية.
5. التأكيد على مقدمي الخدمة للالتزام الادبي بالمقاييس المتعارف عليها.
6. مراقبة النتائج الطبية
7. تسهيل العمليات الادارية للمستفدين
8. التسديد المباشر والسريع لمقدمي الخدمة
9. الحفاظ على السرية الطبية والآداب الطبية
10. إطلاق الشفافية وفتح المجال للتطور السريع

مشيراً إلى ان محوري العمل وواجبات شركة الإدارة يشكلان حجر الزاوية في عمل هذه الشركات وهي بذلك ترتقي بالخدمة التي تقدمها للمواطن ونأمل أن تكون على مستوى طموح المواطن ورؤويته لخدمة التأمين الصحي وهي تشكل جزءاً ومسؤولية أساسية في نجاح التأمين الصحي وابتعاده عن الفساد وخلق الظروف المناسبة لتجاوز محاولات البعض الاستفادة غير المشروعة من تقديمات التأمين الصحي.

على شركات الإدارة بشكل دائم استنباط جميع الوسائل والامكانيات التي تدفع بجميع الاطراف الضامن والمضمون ومقدم الخدمة للتجاوب مع المرحلة الجديدة بروح من الانفتاح والتعاون وهذه مهمة كبيرة.

إلى ذلك يقول سمير النحاس رئيس مجلس إدارة غلوب مد سورية:

إن دورة التأمين الصحي تعتمد على تعاون عدة جهات أهمها شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية وشركات إدارة النقات الصحية ولقد قامت هيئة الاشراف على التأمين منذ صدور قانون التأمين رقم 43 للعام 2006 بالترخيص لست شركات إدارة نفقات صحية. وإن الهدف الأساسي من إنشاء شركات كهذه هو تقديم كافة أنواع الخدمات الإدارية والتقنية لجميع الهيئات والأفراد والمؤسسات المعنية بالتأمين الصحي وتنسيق العلاقات فيما بينهم. حيث تشكل شركة إدارة النفقات الصحية نقطة التقاطع والوصل بين شركة التأمين ومقدمي الخدمات الصحية وبين المؤمن لهم.

موضحاً أن شركات إدارة النفقات الصحية هي التي تقوم بالتعاقد مع مقدمي الخدمات الصحية من مشاف وصيدليات وعيادات ومراكز اختبارات تشخصية ومراكز علاج فيزيائي ومراكز نظارات بالنيابة عن الضامنين، وذلك بموجب عقود تضمن أفضل الشروط التي تناسب كافة الأطراف المعنية والتي على أساسها يتم إدخال المؤمنين للحصول على الخدمات الطبية. كما تقوم شركات إدارة النفقات الصحية عادة بتقديم خدمات إدارية يومية لشركات التأمين والصناديق الخاصة التي تقوم بإدارة محافظها الطبية أي ما يسمى بالضامنين وذلك نيابة عنها ولصالح المؤمنين لديها، حيث تقدم الخدمات التالية:

• إصدار الموافقات الإستشفائية
• استكمال الإجراءات الإدارية للمؤمن لهم لدخول المشافي عند إصدار الموافقات
• متابعة الأعمال الاستشفائية المقدمة للمؤمن لهم.
• التنسيق للحصول على رأي طبي عند الحاجة
• تأمين خدمة للزبائن على مدار الساعة
• التدقيق في الأعمال الاستشفائية المقدمة للمؤمن لهم أثناء تواجدهم داخل المشفى (Concurrent Review)
• إجراء كافة المعاملات اللازمة لإخراج المؤمن لهم من المشافي وإنهاء معاملاتهم (Discharge)
• إعادة التدقيق في الأعمال الاستشفائية المقدمة للمؤمن لهم بعد خروجهم من المشفى( Retrospective Review)
• التنسيق مع إدارات المشافي في متابعة المطالبات
• مراجعة وتدقيق فواتير مقدمي الخدمات وإصدار البيانات والكشوف الحسابية وتقديمها لشركة التأمين أو الصندوق الصحي الخاص.
• متابعة تحصيل المطالبات من شركة التأمين أو الصندوق الصحي الخاص لتسديدها إلى مقدمي الخدمات والحصول على المخالصات الضرورية.
• إجراء التسويات على كافة الصعد مع مقدمي الخدمات بالنيابة عن شركة التامين أو الصندوق الصحي الخاص.
• جدولة وأرشفة وإصدار التقارير اللازمة ولكل عضو لضمان ضبط الكلفة.

مشيراً إلى أن بعض شركات إدارة النقات الصحية تقوم أيضاً يتقديم خدمات إضافية لشركات التامين والصناديق الخاصة تتعدى الخدمات الإدارية اليومية ويمكن تلخيصها بالتالي:

• تصميم برامج وتغطيات تتناسب مع رغبة كل شركة تأمين أو صندوق صحي خاص لتتماشى مع متطلبات ورغبات الزبائن والأسواق.
• تقديم المشورة والمعونة لعمليات إعادة التأمين والحصول على عقود إعادة تأمين من الشركات العالمية.
• تأمين الخدمات الاكتوارية اللازمة لوضع مقاييس كافة أنواع التسعير والكلف المتنوعة.
• تأمين البرامج التفاعلية (Online) والتي تربط كافة الأطراف من شركات تأمين وضامنين ومقدمي خدمات صحية ومؤمنين والتي تتجمع في قاعدة بيانات واحدة.
• تأمين الخدمات القانونية اللازمة لحماية كافة الأطراف للتعاقد فيما بينها بالشكل العلمي القانوني السليم والعمل على حل النزاعات عند حدوثها.

من أجل الحصول على صورة أوضح لطبيعة العلاقة بين شركات إدارة النفقات الطبية والضامنين ومزودي الخدمات الطبية يرجى الاطلاع على الملحق "1" المرفق طياً.

وقال: نظراً لكون قطاع التامين في سورية مازال قطاعاً فتياً، فإن الأغلبية العظمى من المؤمنين مازالوا غير ملمين بمعانيه وشروطه وحتى أخلاقياته، وهذا أمر طبيعي. وهو بطبيعة الحال يلقي على عائق القائمين على قطاع التأمين بمسؤولية كبيرة من العمل على رفع سوية الوعي بين المواطنين وتثقيفهم في مجالات التامين وفروعه المختلفة. ومن الملفت أننا في قطاع التأمين الصحي وبعد أربعة أعوام من العمل المتواصل ما زلنا نجد ان عدد المؤمنين في القطاع الخاص لم يتجاوز الـ 100.000 مؤمن، عدا عن عقد القطاع الحكومي الجديد الذي بدوره لم يتجاوز حتى الآن حد الـ 350.000 مؤمن، وهما رقمان متواضعان إذا ما أخذنا بعين الاعتبار تعداد سكان سورية الذي بات يفوق الـ 20.000.000 مواطن وعليه فمن الصعوبة بمكان أن يقيَّم سوية عمل شركات إدارة النفقات الصحية في الحالة الراهنة وبشكل دقيق. وسيستمر هذا الحال حتى يتحقق الانتشار المرجو للتأمين الصحي في سورية، وتصبح مفاهيمه معروفة لدى غالبية المؤمنين وبشكل واف، عندها فقط يمكن للمؤمن أن يقيّم هذه الخدمات ومستوى الجودة المقدم بموضوعية. بيد أن شركات إدارة النفقات الصحية تقوم بتوظيف خبرة طويلة تصل إلى 20 عاماً لدى بعض هذه الشركات وفي العديد من دول العالم وخاصة في المناطق العربية. كما أنها قد وضعت في خدمة كافة المعنيين من مقدمي خدمة وضامنين ومؤمنين برامج متقدمة تكنولوجياً تترابط مكوناتها وتتفاعل مع مستخدميها بواسطة وسائل التواصل والتقانة الحديثتين، وعليه فإننا نعتقد بأن الخدمة ترتقي إلى طموح كل من يطلبها آملين أن تصل هذه الفكرة إلى المستهلك السوري في أقرب فرصة، ففي ذلك مصلحة الجميع.

لافتاً إلى أن محاولات التحايل على التأمين والفساد موجود للأسف وكثيرة. ولكننا في شركات إدارة النفقات الصحية لا نقف مكتوفي الأيدي حيالها. فمن حيث المطالبات داخل المشفى فقد أهلت بعض شركات إدارة النفقات الصحية كوادر طبية تتكون من مجموعة من الأطباء الملمين بتفاصيل البرامج التامينية المعمول بها، والذين يشرفون على كافة حالات الاستشفاء في المشافي، فيراقبون دخول المؤمنين إلى المشفى وتخرجهم منها ويدققون كافة التفاصيل. وبغرض تحقيق ذلك فقد سعى البعض إلى تأسيس فروع في المحافظات لتكون أقرب إلى المؤمن فيها.

أما بالنسبة لحالات الاستشفاء خارج المشفى فإن بعض شركات إدارة النفقات الصحية تمتلك نظماً الكترونية خبيرة قادرة على كشف معظم حالات التحايل سواء في الصيدلية أو عند زيارة الطبيب أو في المخابر.

السيد نقولا شاهين نائب المدير العام في شركة الخدمات المميزة أوضح أن:

شركة إدارة النفقات الطبية أي ما يعرف بالإنكليزية   Third Party Administrator واختصاراً (TPA)

 هي شركة مستقلة تعمل بالنيابة عن شركات التأمين ، الصناديق الذاتية التمويل ، وصناديق المعونة الطبية في إدارة النفقات الطبية للمؤمنين لدى هذه الجهات.

إن توصيف هذه الشركات باللغة الانكليزية الوارد أعلاه يعرُف عن موقعها في المعادلة كطرف ثالث بين المؤمن عليهم ، مقدمي الخدمة من جهة وشركات التأمين من جهة ثانية.                

وهي وإن كانت تعمل بالنيابة عن شركة التأمين في قبول الادعاءات والمطالبات وتلعب دوراً وسيطاً في تسديد هذه المطالبات لمقدمي الخدمات الطبية (مشافي,أطباء,صيدليات,أطباء أسنان,مخابر...),إلا أنها تلعب هذا الدور بحيادية تامة لجهة الحرص على تطبيق بنود العقد المبرم بين شركة التأمين كحامل للخطر والمؤمن له كمريض.

وقد حدد القرار رقم : 345 /100 الصادرعن السيد وزير المالية رئيس هيئة الاشراف على التأمين في المادة الرابعة منه هذا الدور ضمن فقراته التي نذكر منها على سبيل المثال لا الحصر:

- قبول المطالبات والادعاءات عن شركات التأمين .

- دفع التعويضات والتكاليف الطبية.

- تطبيق وتنفيذ برامج التأمين الطبي المعتمدة من شركة التأمين.

- إعداد الأنظمة وضبط النفقات الطبية .

- اقتراح وتصميم وتطوير برامج التامين.

- تقديم الخدمات الاستشارية.

- وطبعا عقد الاتفاق مع مقدمي الخدمات الطبية .

يتم تطبيق هذه المهام على محاور رئيسية:

1. إبرام اتفاقيات تقديم خدمات رعاية صحية بينها وبين مقدمي الخدمة بالنيابة عن شركة التأمين بعد قيامها بدراسة أسعار السوق وبما يتناسب مع تعرفة وزارة الصحة السورية.
2. دراسة شروط وثائق التأمين لمختلف الجهات الضامنة المتعاقدة معها
3. السهر على حسن استقبال المؤمن عليهم لدى مقدمي الخدمات الطبية ودراسة الحالة الطبية للمؤمن عليه  (المريض) و مدى مطابقتها للتغطيات والشروط الواردة في وثيقة التأمين وبموجب إجراءات إدارة النفقات التي تعتمدها الشركة ، وبناءاً على كل ذلك مجتمعاً تقوم بإصدار جواب التغطية للحالة، موضحة فيه موجبات القبول أو الرفض ، وفي حال لزم الأمر تقوم بتقديم الشرح اللازم للمريض حول ذلك.

على سبيل المثال من إجراءات الإدارة: مراقبة عدم الإفراط في  الأعمال الطبية غير الضرورية للحالة بإعتماد مبدأ تغطية المصاريف المعتادة،المألوفة والمعقولة : (Usual ,Reasonable and Customary)

4. تدقيق المطالبات الطبية المرسلة من قبل مقدمي الخدمات و رفع الجداول إلى الجهات الضامنة من أجل التسديد من خلال شركة الإدارة بحسب المهل الزمنية المتفق عليها.

وهنا لا بد من الإشارة إلى أن شركة الإدارة تتقاضى أتعابها من شركات التامين أو الجهات الضامنة.

كما حدد القرار عينه الإطار التعاقدي بين شركة الإدارة وشركات التأمين من جهة وبين مقدمي الخدمات الطبية من جهة اخرى.

مشيراً الى أن واجب شركة الادارة يقضي بالتعامل بسرية تامة مع جميع البيانات والمعلومات التي تحصل عليها والتي تتعلق بالمؤمن لهم .

بناء على ما تقدم ولسنوات عدة خلت عملت شركات الإدارة على تطوير برامجها وأنظمتها الحاسوبية لتتناسب مع متطلبات الواقع السوري وتطور قطاع التأمين الصحي بشكل خاص.

وتسهيلا لاستفادة المؤمنين قامت شركات الإدارة مجتمعة بالاتفاق مع النقابات وأصبحت شبكة مقدمي الخدمات تشمل آلاف الأطباء ومئات الصيدليات ومئات المخابر على امتداد المدن السورية ساحلاً ووسطاً شرقاً وغرباً، وما زالت الأعداد في ازدياد تماشياً مع انطلاقة المشروع الكبير القاضي بتشميل العاملين في الدولة بالتأمين الصحي.

وأضاف: لكننا لا ننكر بعض الصعوبات التي ما زالت تواجه هذه المهمة خاصة على صعيد مقدمي الخدمات الذين يطلب منهم اعتماد شكل جديد في التعامل مع المرضى لاسيما أن من يقوم بدفع الأتعاب هي جهة ثالثة  مما يوجب بعض المتطلبات الأساسية من أجل ذلك.

إن اعتماد الوصل المباشر مع نظام الشركة الحاسوبي عبر الإنترنت (Online Systems)  والذي هو عصب عملية الإدارة جعل بعض مقدمي الخدمات يرفض التعاقد مع شركات الإدارة وبعضهم الآخر يتذمر بحجة ضعف خدمات الانترنت ، إرتفاع الكلفة أو عدم توفر هذه الخدمة في بعض المناطق.

 واذا كان السؤال المطروح هو: هل نحن راضون عن مستوى الخدمة التي نقدمها اليوم ، نجيب بكلا ...

 الخدمة اليوم دون المستوى الذي نرغب الوصول اليه ولذلك أسباب عدة نتحمل جزأ منها لجهة تدريب الكادر الكافي وتطوير الانظمة وتبسيط الاجراءات ، كما تتحمل شركات التامين المسؤلية على مستوى شرح التغطيات والاجراءات ، و مقدمي الخدمات على مستوى تجهيز العيادات بالانترنت وتدريب موظفيهم على استعمال الحاسوب واستقبال المؤمنين بشكل لائق وعادي حسب الاصول.

وفي النهاية يقول شاهين: نلفت عناية القارئ إلى أن شركات الإدارة هي في النهاية شركات مراقبة و تدقيق الإجراءات الطبية والمحاسبة وأن تعاون الطبيب والمشفى والصيدلي والمخبر ...ضروري لوقف محاولات الغش التي تطالعنا يومياً والتي يتحمل مسؤولياتها الطرفان : المؤمن ومقدم الخدمة حيث لن تنجح محاولات الغش إلا إذا تآمر الطرفان.

لذلك نطلب بإلحاح من أنفسنا أولاً و من باقي الأطراف المعنية بهذه المعادلة العمل بجد وتحمل المسؤولية من أجل المساهمة بتطوير قطاع التأمين الصحي في البلد.